HPV 백신, 과연 언제 맞는게 좋을까?

페북질을 열심히 하다가 하나의 링크를 보았습니다 .

http://www.hani.co.kr/arti/society/health/521229.html

의료·건강

강남 아줌마 사이 유행 ‘자궁경부암 백신’ 27살 이상 효과 검증 안 돼

등록 : 2012.02.28 21:27수정 : 2012.02.29 10:39

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과연 이게 옳은 소리일까 (27세 이상 효과 검증안돼) 라는 말과  

그리고 요즘 항상 고민이 되던말. 과연 언제 맞는게 좋은것인가 에 대한 말  이었습니다

짧게  학부시절(벌써 4년전이군요) 에 들었던 자궁경부암 백신 (이하 HPV 백신) 에 대한 기억들과 효용성들이 생각났습니다
그당시 수업시간에는

1) 백신의 효용상 성관계를 경험하기 전에 백신을 맞는것이 좋다 그이후의 효용성읜 의문이다.
2) 백신을 맞는 다고 하여도 100%로 예방되는것은 아니다. 였습니다.  

자자 그럼 다시 의문이듭니다.

자궁경부암 백신을 맞는다고 자궁경부암에 걸리지 않는게 아니라고?

네 그렇습니다. 독감 예방주사를 맞는다고 100%로 독감에 걸리지 않는게 아닌 것처럼 자궁경부암 예방주사를 맞는다고
자궁경부암에 걸리지 않는것이 아닙니다

우선 자궁 경부암. 부터 알아봅시다 .

케이스 발표때말하면 폭풍까이는 위키의 링크를 보면

Human papillomavirus (HPV) infection appears to be a necessary factor in the development of almost all cases (90+%) of cervical cancer.^[1][2]  

위키에서 첨부한 논문의 링크. 

^ ^{a b c d e} Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology ((8th ed.) ed.). Saunders Elsevier. pp. 718–721. ISBN 978-1-4160-2973-1.

^ Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al (1999). "Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide". J. Pathol. 189 (1): 12–9.doi:10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F. PMID 10451482.

라고 나옵니다. 

즉 10%의 미만의 경우는 HPV때문에 생기는 자궁경부암이 아니라는 이야기  입니다.

그리고 HPV가 과연 한종류 일까요? 그것도 아닙니다. HPV의 종류도 매우 많습니다. 하지만 본질로 돌아와서 


요즘 제 화두는 이것이였습니다.

과연 27세 이후의 분들이 맞는데 그게 옳을까 
그리고 언제맞는게 좋을까 

과연 27세 이후의 분들이 맞는데 그게 옳을까  
27세(만26세)에 대한 부분의 결정은 아마 viaccine 의 cost-effective ness 에 관한 부분이 아닐까 싶습니다. 
문건을 찾아봅시다. 

사실 저는 왜 26세 라는것에 대해서인지는 못찾았습니다. 하지만 요즘 제일 잘 팔리는 접종을 많이하는 가다실 홈페이지에 가봤습니다.

GARDASIL does more than help prevent cervical cancer; it protects against other HPV diseases, too. GARDASIL is the only HPV vaccine that helps protect against 4 types of HPV. In girls and young women ages 9 to 26, GARDASIL helps protect against 2 types of HPV that cause about 75% of cervical cancer cases, and 2 more types that cause 90% of genital warts cases. In boys and young men ages 9 to 26, GARDASIL helps protect against 90% of genital warts cases.

GARDASIL also helps protect girls and young women ages 9 to 26 against 70% of vaginal cancer cases and up to 50% of vulvar cancer cases.

그곳에서도 단지 다른 말보다는 나이 9-26세의 사람에게서 예방효과가 있다 이지 왜 26살인지는 안나왓습니다 

Pubmed 를 뒤졌습니다.

.....
...
..
.


왜 26살인지 못찾겠습니다. 

아마 돈이면 사죽을 못쓰는 천조국 미국 FDA에서 비교했을때 26세 이전에 맞았을대 그 효과가 높거나 유의하다. 
라고 결론을 내지 않았을까 생각이 듭니다. 

언제맞는게 좋을까? 
그래서 제일 공신력있다는 WHO의 문건을 뒤지기 시작했습니다. 

http://www.who.int/bulletin/volumes/85/2/07-020207/en/index.html 

WHO의 공식 링크 입니다. 

 Although the vaccine is approved for women up to the age of 26, it is generally considered to be best administered at the age of nine to 13 years, before girls become sexually active and potentially exposed to HPV. 
 
이러한 말이 있습니다. 백신은 26세 이하의 여성에게 사용되도록 허가가 되었을정. 9-13세의 성적으로 활동을 시작하기 전의 여성에게 사용하는것이 좋다. 라는 말입니다.


사실 HPV 와 Cervical Cancer 의 상관관계를 생각해봅니다. 

1. Cervical  Cancer 의 90% 이상은 HPV 로부터 옵니다.

2. 가다실 (기타 HPV vaccine )들이 예방하는 HPV의 genotype 은 6,11,16,18 까지입니니다. 이중 2 개는 경부암. 2개는 사마귀이며 저 2개의 경부암 genotype 일 경우 전체 암의 75%가량입니다.  

3. 저 4제 백신의 효능은
 " As of the end of 2006, the vaccine had been approved in 49 countries worldwide, with more expected to join the list this year. The quadrivalent vaccine gives 100% protection against infection from HPV types 16 and 18, which are responsible for around 70% of all cervical cancers. It also protects against HPV types 6 and 11 that cause genital warts "

라고 WHO문건에 나옵니다.. (위의 링크 문건입니다.) 근데 100%라니.. ㄷㄷㄷ 

4. 하지만 저 예방확률은 가다실/cdc/who가 권장하는 age 9-26의 당시 hpv naive woman일 경우일 것입니다.  

 WHO 문건2 는 이런식으로 말합니다. 
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/RHR_06.11/en/index.html 

Two prophylactic HPV vaccines have shown excellent efficacy against persistent HPV infection and related cervical lesions among HPV-naive women (i.e. women who have never been exposed to the virus) aged 16–24 years, in proof-of-principle studies. 

즉. 저 90%의 암을 유발하는 HPV중 70%에 해당하는 16,18번 HPV genotype 에 노출되기전에 백신을 맞으면 효과가 있다 는것입니다. 

이쯤되어서 고민이 됩니다. 

과연 지금 접종하는 사람들이 aged under 24(26)의 unexposed 여성일까 라는 부분입니다 

그리고 두번째는 cervical cancer 와 HPV infection 모두 

넓은 의미의 STI/STD ( Sexually Transmitted Infection/Disease)  라는 것입니다. 

즉 성관계시 HPV는 전염된다는 것입니다. Virus에 노출이 되고나서 vaccine 을 맞으면 그 효능은 떨어지죠. 

사실 WHO 문건2 에서 이런 부분도 찾았습니다 .

Trials are also under way to evaluate the effects of vaccine administration to women older than 25 years, and those who have, or  have previously had, infection with HPV 16 or 18. The cost-effectiveness of including these groups in vaccination programmes is not known.

사실 전 어지러워 집니다... (밥을 못먹어서가 아님..) 

 

사실 제 주위의 분들에게 자궁경부암 접종 문의가 들어오면 전 이렇게 말합니다.

이미 성관계 경험이 있거나, 노출이 되어 있을경우 그리고 나이 26살 이상일 경우 예방효과는 (꽤) 떨어 진다
(이미 virus 에 노출되었기때문에)  
그리고 만약에 Multiple sexual partner 가 아니라 single only one partner 일경우  HPV의 감염율은 떨어진다고 본다. 
 
입니다.

사실 30세 이후 이미 성경험에 노출된 여성분들의 HPV의 예방효과는 잘 모르겠습니다.
하지만 그 비용 60만원 은 꽤 비싸보입니다.  

 하지만 결론을 내야겠지요 ,블로그 초입의 질문은 2가지였습니다. 

1) 옳은 소리일까 (27세 이상 효과 검증안돼) 
27세 이상의 효과에 대해서는 문건을 찾지 못했습니다. 하지만 vaccine 의 의미와 virus 라는것을 생각할때. 그전에 비해서 많이 높지는 않다. 로 생각 됩니다.

(WHO문건에도 안나와있고.. 제약사의 음모다!!) 

women 27 to 45 years of age.의 가다실의 효능에대한 FDA 링크입니다. (마바리님 감사합니다_) 
귀찮으신분들은 제 글상자 여시고 결론만 읽으세요 

Data submitted to the BLA supplement do not establish the efficacy of Gardasil in the prevention 

of advanced cervical dysplasia in women 27 to 45 years of age. 

http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM251763.pdf 

10 Conclusions - Overall 

Data submitted to the BLA supplement do not establish the efficacy of Gardasil in the prevention 

of advanced cervical dysplasia in women 27 to 45 years of age. 
 

Data submitted to the BLA supplement do not establish a substantial likelihood of benefit in a 

general population of women aged 27 to 45 years on a number of other clinically important 

outcomes, such as prevention of genital warts, prevention of abnormal Paps, or prevention of 

definitive cervical or genital therapy. 
 

It is theoretically possible that women 27 to 45 years of age who are relatively HPV naïve, as 

determined by medical/sexual history and by commercially available assays, could experience a 

modicum of benefit from Gardasil, but benefit in that scenario was not definitively established by 

the data submitted to the BLA supplement. 
 

The antibody response to Gardasil among women 27 to 45 years of age is less robust than 

among younger individuals, a phenomenon that is of uncertain, but likely negligible, clinical 

significance. 
 

The safety profile of Gardasil in women 27 to 45 years of age is comparable to that in younger 

females.  No safety signals were identified in the population studied for this BLA supplement.

11.1 Approval Recommendations 

The clinical reviewer does not recommend approval for the request to extend the current 

indications for Gardasil to the population of women 27-45 years of age. 

 

2) 과연 언제 맞는게 좋은것인가 
가다실에이나 기타 주위분들은 26세 이전이라고 하는데, 전 글로발하니까 WHO가이드 라인에 따라서 9-13세 이전이 좋다고 생각합니다. 

마지막 결론입니다 

물론 자궁경부암 백신의 발견에 따라, 자궁경부암을 예방 할 수 있다는것은 혁신입니다. 하지만 우리나라에서 60만원 정도 하는 가격과, 그리고 대부분의 접종인구를 담당하는 이미 HPV에 노출된 여성분들에게 그 효과 에 대해서는 의문입니다. 

그리고 생각보다 첫 성경험의 연령이 당겨지고 있습니다. 이왕 비싼 60만원짜리 맞을꺼 제때 맞는게 낫지 않나입니다. *(성경험 이전에!!!) 

그리고 맞더라도 100% 예방하는것이 아니니 성경험 이후에는 자궁경부검사 등을 통하여 조기검진하는것이 좋구요. 

한문장으로 정리하면 이렇습니다 

9-13세의 여성(또는 남성)에게, 첫 성경험이 있기 이전에 접종을 하돼, 남자는 콘돔을 잘쓰고 가능한 multiple sexual partners 가 아닌 적은수의 이성/동성과 성관계를 갖고, 경험 이후에는 주기적인 산부인과 방문을 통한 자궁경부암검사를 하는것이 제일 좋다. 

 -

통계/의학적으로 이상이있거나 다른 의견이 있으신분들은 트랙백이나 댓글로 남겨주세요 수정해 나가겠습니다.  

추가 1.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19493565    24-45세 여성에게 접종시 효과에 대한 논문.  

(단 cervical disease나 wart history가 없을때. 파트너 숫자나 경험은 상관없었음.)

추가 2. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17494926 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17512854 

스터디 당시에 age group 의 상한선이 26살이었다고 하네요 

special thanx to @hyukang 

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